Страховой медицинский полис. Какие возможности дает полис медицинского страхования

Кто имеет право получить полис медицинского страхования? Где, когда и в каких ситуациях действует полис страхования?

Кто имеет право получить полис медицинского страхования? Может ли юрист помочь получить медицинский полис страхования?

На сегодняшний день обойтись без обязательного медицинского полиса страхования практически невозможно. Каждый гражданин РФ знает, что ему гарантирует получение медицинских услуг полностью бесплатно по всей территории России.

Как получить полис медицинского страхования

Получив полис медицинского страхования , каждый гражданин России имеет удостоверение и подтверждение того, что оплата оказываемых медицинских услуг будет осуществлена той организацией, которая выдала ему страховой полис. Не лишним будет отметить, что согласно правилам и установкам, застрахованное лицо может иметь только один единственный полис медицинского страхования. При этом он самостоятельно выбирает организацию, которая ему выдаст данный полис. Каждому гражданину медицинский полис выдается бесплатно, выдачу осуществляет одна из медицинских организаций.

Получить и оформить полис медицинского страхования житель страны может с помощью своего представителя. Каждый раз, обращаясь в медицинское учреждение, застрахованное лицо обязано предоставить страховой полис, хранящийся у него дома. Что касается срока действия полиса, то он не имеет никаких ограничений, может быть выдан:

каждому гражданину Российской Федерации;
иностранному гражданину, который проживает в стране постоянно;
лицам, не имеющих гражданства, но постоянно проживающих в РФ.

Могут быть такие ситуации, когда полис медицинского страхования выдается с ограниченным установленным сроком действия. Такого тип полиса может выдаваться:

беженцам;
гражданам иностранного происхождения, которые временно проживают на территории России;
лицам, проживающим в РФ и не имеющим гражданства.

Переоформить полис медицинского страхования стоит в таких случаях:

если была изменена фамилия, имя или отчество, а также пол, место и дата рождения;
если были установлены неточности либо внесены в полис ошибочные сведения.

Получить дубликат страхового полиса можно, если:

оригинал полиса был утрачен;
полис стал непригодным либо стал ветхим.

Не лишним будет сказать, что полис медицинского страхования действует на 100% по всей территории России. Если гражданин страны предъявляет медицинский полис, но ему отказывают в оказании необходимой ему медицинской помощи, то это действие считается неправомерным. Отказ может быть обоснованным только в одном случае, если медицинская помощь требуется за пределами территории России.

Гарантии страхового полиса

Каждый гражданин, имеющий на руках в своем распоряжении полис медицинского страхования , должен знать и помнить о том, что данный полис является гарантией реализации его личных прав, также застрахованное лицо имеет право получить бесплатное, более того, доступное, необходимое и качественное обслуживание в медицинском учреждении. Если медицинские услуги были оказаны некачественно или небрежно, то данный полис медицинского страхования гарантирует защиту прав и законы интересов застрахованного лица.

Помощь юриста

Если у вас на руках имеется полис медицинского страхования , а вы не знаете, какие гарантии он вам дает, и как правильно ним воспользоваться, обратитесь за помощью к юристу. Бесплатная консультация позволит узнать о своих правах, воспользовавшись которыми можно получить бесплатное медицинское обслуживание.

Редактор: Игорь Решетов

С первого января 2011 года на территории РФ в силу вступил «Закон об обязательном медицинском страховании », предполагающий получение гражданами России единого образца страхового полиса ОМС. Выдача полисов начнется с первого мая страховыми компаниями.

Новые бланки страховых полисов, пока не поступившие даже в Территориальный фонд ОМС, уже начали продаваться мошенниками, выдающими себя за представителей страховых фирм. ТФОМС, оперативно реагируя на появившуюся в средствах масс-медиа и в Интернете информацию о «лжестраховщиках», напоминает, что полисы ОМС не подлежат продаже, как не продаются и все услуги, якобы оказываемые по данному документу страхования.

Галина Тюленева, заместитель исполнительного директора Территориального фонда ОМС, подчеркнула, что все действующие полисы будут постепенно заменяться новыми, начиная с первого мая этого года. Она разъяснила, что в апреле Федеральный фонд ОМС получит новый образец бланка страхового полиса (единого образца), а страховыми компаниями полисы будут изготавливаться и выдаваться на местах. До тех пор, пока застрахованный гражданин не обменяет «старый» полис на новый, услуги бесплатной медпомощи будут оказываться по действующему документу старого образца. Поменять полис можно будет как у ранее выдавшего документ страхового агента, так и во вновь выбранной страховой фирме…

Федеральный регистр лиц, застрахованных в системе ОМС, начнет формироваться уже в этом году. Создание такой базы данных требуется для ведения межтерриториальных расчетов. А в конечном счете – для обеспечения права россиян на получение медицинской помощи, независимо от их региона проживания.

Новый закон предусматривает, что каждый гражданин РФ имеет право на самостоятельный выбор страховой фирмы и заключение с ней договора – она в дальнейшем и будет отстаивать интересы застрахованного. До наступления этого года страховой договор заключался либо работодателем, либо министерством здравоохранения (если человек не работал на тот момент). В настоящее время гражданин может самостоятельно сменить страховую компанию, если она его не устраивает по каким-либо обстоятельствам. Данную смену можно осуществить раз в год, если подать заявление во вновь выбранную компанию. В каждом регионе действуют не менее двух-трех компаний, осуществляющих медицинское страхование лиц.

– Не исключается то, что в новых обстоятельствах число страховых фирм уменьшится – в результате объединений, слияний, – заявила Галина Тюленева. – В новом законе предъявляются значительно более строгие требования к уставному капиталу. Немаловажен и тот факт, что страховщикам предстоит выполнить большой объем работы: произвести замену полисов, вести контроль за качеством оказываемых медуслуг, представлять интересы застрахованных лиц в судах. Что подразумевает наличие сильных как медико-экспертных, так и юридических служб. Компания должна иметь сайт в Интернете, вести активную информационно-разъяснительную работу с населением. Немаловажно также наличие телефонной «горячей линии», по которой застрахованные могли бы задавать возникающие вопросы и получать на них исчерпывающую информацию…

Не подлежит сомнению то, что выбирать себе страховую фирму стоит, ориентируясь на критерии, указанные выше. Сайт ТФОМС содержит все данные по страховым компаниям, работающим в области. Выбирая страховую компанию, гражданам следует учитывать близость расположения ее ближайшего офиса, филиала или представительства к своему месту проживания. Если у человека появляются сомнения на счет качества услуг, предоставляемых медучреждением, важно иметь возможность прийти и получить консультацию по конкретному вопросу.

Возможно, многих волнует наличие выбора лечебного заведения и врача, задекларированное в новом законе, больше, чем смена страховой компании.

– Если вести речь о первичной врачебной помощи, то, разумеется, для населенных пунктов небольших размеров, имеющих одну больницу, выбор врача и лечебного заведения практически неосуществим, – поясняет Галина Тюленева. – Для городских жителей есть возможность посещения поликлиники, например, расположенной в соседнем районе. Надо отдавать себе отчет в том, что в таком случае не стоит ожидать приезда врача на до
м – никто не поедет в другую часть города, находящуюся на значительном расстоянии от медучреждения…

Не стоит забывать о том, что до сих пор пребывает в силе правило территориального медицинского обслуживания (по участковому принципу). В «Правилах ОМС», постановлениях и приказах Минздравсоцразвития Российской Федерации будут даны все конкретные разъяснения и рекомендации по вопросам выбора врача и лечащего учреждения. В течение этого года будет принят закон «Об основах охраны здоровья граждан» – в нем более конкретно прописаны все особенности, имеющие отношение как действиям врача при оказании медицинской помощи, так и к выбору лечебного учреждения.

Полис ОМС есть далеко не у всех россиян. Получить его несложно, но банальная лень часто бывает сильнее заботы о собственном здоровье. Какие возможности даёт своему обладателю этот документ, АиФ.ru рассказала председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко .

Единая база

Оксана Морозова, АиФ.ru: Наталья Николаевна, какие преимущества даёт полис ОМС единого образца?

Наталья Стадченко : В первую очередь полис единого образца позволяет получить медицинскую помощь в другом регионе, в медицинских организациях, расположенных не по месту постоянного проживания пациента. Это означает, что сегодня система ОМС впервые реально обеспечивает всем гражданам нашей страны гарантии на получение бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы на всей территории нашей страны.

Более того, работает единая база застрахованных граждан, которая позволяет установить факт страхования гражданина даже при отсутствии у него на руках полиса ОМС в момент обращения в медицинское учреждение. Понятно, что у человека, уехавшего в отпуск или в командировку, может не оказаться при себе полиса ОМС, и сегодня это уже не представляет проблемы. Если внезапное ухудшение здоровья требует обращения к врачу, человек, предъявив паспорт, может обратиться в ближайшую поликлинику, где ему будет оказана медицинская помощь. С 2012 года база застрахованных граждан позволяет оперативно идентифицировать личность пациента, установить факт страхования и в дальнейшем оплатить весь объём оказанной ему медицинской помощи.

— С 2013 года Минздравом России возобновлена программа широкомасштабной диспансеризации населения. Может ли гражданин с полисом ОМС обратиться в свою поликлинику и пройти обследование по этой программе?

— Конечно, предъявив полис ОМС, гражданин может обратиться в поликлинику, к которой он прикреплён, и пройти диспансеризацию.

Важно, что с 2013 года диспансеризация стала частью программы обязательного медицинского страхования, и теперь все граждане, начиная с новорожденных и заканчивая пожилыми людьми, полностью охвачены профилактическими мероприятиями.

К текущему моменту в широкомасштабной программе диспансеризации приняла участие уже почти половина населения страны — более 92,4 млн человек (за период с 2013 г. по первое полугодие 2015 г.). В 2014 году диспансеризацию и профилактические мероприятия прошли 40,3 млн человек, в том числе 25,5 млн взрослых и 14,8 млн детей.

При этом важно отметить, что ранняя активная выявляемость на 1-2-й стадиях рака достигла 72% от всех случаев. Только при раках репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней.

Доступная медпомощь

— Предположим, человеку необходима сложная операция. Насколько доступна такого рода медицинская помощь?

— Например, в прошлом году 459 наиболее растиражированных методов ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь) были погружены в систему ОМС. В итоге существенно увеличилась доступность этой медпомощи: если в 2013 году высокотехнологичная медицинская помощь была оказана 505 тыс. человек, то за 2014 год было пролечено 715 тыс. человек. Прирост составил 42% — это очень высокий показатель.

Подчеркну, что за 3 последних года более чем в 2,5 раза повысился объём ВМП, полученной сельскими жителями. Возросла доля региональных учреждений, оказывающих подобную помощь.

Вместе с тем, в настоящее время прорабатывается вопрос увеличения в следующем году количества методов ВМП, включённых в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых будет осуществляться в рамках базовой программы ОМС. Это позволит значительно повысить доступность высокотехнологичной медицинской помощи для граждан.

— Сегодня много говорится о повышении рождаемости. Известно, что одним из эффективных, но достаточно дорогостоящих видов лечения тяжёлых форм бесплодия является ЭКО, это метод, который теперь также стал частью базовой программы ОМС. Насколько реально увеличилась доступность этого вида медицинской помощи и как его можно получить по полису ОМС?

— Вы правы, применение вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе методов экстракорпорального оплодотворения, или ЭКО, — достаточно дорогостоящий вид лечения. И очевидно, что раньше он был недоступен большинству женщин, страдающих бесплодием.

Однако с 2013 года ЭКО стало частью программы ОМС, и теперь воспользоваться этим методом можно бесплатно. Что для этого нужно? Обратиться в женскую консультацию или другую медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю «Акушерство и гинекология» в амбулаторных условиях и работающую по программам ОМС, предъявить полис ОМС и затем получить направление на ЭКО. Оговорюсь, что к процедуре ЭКО нужно прибегать только тогда, когда другие способы лечения бесплодия уже были испробованы и не дали положительного результата.

Важно, что количество случаев проведения и размер финансового обеспечения ЭКО за счёт средств ОМС ежегодно увеличивается. Вспомогательные репродуктивные технологии становятся всё более доступными, и это факт. За последние 5 лет количество проводимых в России процедур экстракорпорального оплодотворения увеличилось более чем в 7 раз. В текущем же году запланировано проведение около 34 тыс. ЭКО, что на 108% больше, чем в 2013 году. Благодаря этому всё большее число женщин может почувствовать радость материнства.

Право выбора

— До недавнего времени существовала проблема значительного различия в уровне тарифов на медицинскую помощь в различных регионах России, что приводило к сложностям при взаиморасчётах между территориальными фондами ОМС. Что удалось сделать в этом направлении?

— Действительно, два года назад дифференциация тарифов в субъектах РФ была крайне высока: для 80% субъектов она составляла более 50%. При этом если до 2011 года межрегиональные различия тарифов в системе ОМС доходили до 25 раз, то с 2013 года в Российской Федерации реализуется единая тарифная политика. Первым её шагом было установление в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи единых способов оплаты: для амбулаторной медицинской помощи — по подушевому нормативу финансирования на прикреплённое население с учётом показателей здоровья населения, в стационарных условиях и в условиях дневного стационара — за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую группу заболеваний, в том числе клинико-статистическую группу. В этом году 52 субъекта Российской Федерации уже перешли на единые стандарты оплаты медицинской помощи.

В результате за 2014 год существенно расширилось применение ресурсосберегающих стационар-замещающих технологий диагностики и лечения. Число мест в дневных стационарах увеличилось на 19 тыс., или 8%, а число пролеченных в них больных — на 1 200 тыс. (или 17,1%). Объём амбулаторной хирургии возрос за один год почти на 23%.

— В последнее время появляется много частных клиник, работающих в системе ОМС. Действительно ли это обеспечивает доступность медицинской помощи и какие виды услуг можно получить в частных организациях по полису ОМС?

— Нужно понимать, что полис ОМС даёт гражданину право выбора и возможность лечиться не только в государственных, но и в частных медицинских учреждениях. И если ещё несколько лет назад частные медорганизации неохотно участвовали в системе ОМС, их доля в общем количестве составляла 7,8%, то теперь, когда существенно увеличилось финансовое наполнение тарифов на медицинские услуги, их доля возросла до 23%, и у нас появились хорошие примеры государственно-частного партнёрства

Это пошло на пользу всей системе здравоохранения. Ведь если раньше частные клиники участвовали в системе ОМС, оказывая дорогостоящие медицинские услуги, то теперь они заинтересованы оказывать и другие виды медпомощи, в том числе в первичном звене. В итоге в последние два - три года в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах начали открываться частные офисы врачей общей практики, включая те микрорайоны, где поликлиники не могут обеспечить достаточный охват граждан. Безусловно, это делает первичную медицинскую помощь доступнее.

Все медицинские справки, все медицинские услуги в нашей стране оказываются доступными только для тех граждан, которые имеют полис обязательного медицинского страхования. Исключение в данном случае составляет лишь экстренная потребность в медицинской помощи.

Полис обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации предоставляет своему владельцу достаточно широкие возможности в плане получения различных медицинских услуг. Вообще, согласно действующим правилам, оказание медицинской помощи в нашей стране, за исключением экстренных случаев, производится исключительно на основании предъявленного пациентом полиса обязательного медицинского страхования. Без него нельзя ни проконсультироваться с врачом, ни получить лечение или медицинскую помощь, ни узнать свой диагноз, ни открыть больничный, ни оформить медсправки. Более того, даже плановая диспансеризация российских граждан производится преимущественно по страховым полисам.

Впрочем, в такой системе нет ничего удивительного или парадоксального. Соответствующие порядки используются по всему миру, и на сегодняшний день они прекрасно показали себя в большинстве цивилизованных государств. Полис обязательного медицинского страхования можно легко и достаточно быстро оформить прямо в медицинском учреждении или же в представительстве Фонда социального страхования. Данная услуга абсолютно бесплатная и доступная для всех россиян.

Как мы уже отмечали, страховые медицинские полисы не проверяются только в тех случаях, когда пациент явно нуждается в срочном медицинском вмешательстве или медицинской помощи. Следовательно, при острой боли, травмах, открытых крупных ранах, кровотечении и прочих особых проблемах со здоровьем можно обращаться в медицинское учреждение без страхового полиса. При этом больничный в данном случае все равно открыт не будет, и дело ограничится выдачей медсправки об итогах врачебного осмотра и об оказанной пациенту помощи. Конечно, в экстренных случаях, главным образом, обращаться нужно в «Скорую помощь». В этом отношении на определенные гарантии в плане медицины могут рассчитывать и иностранные граждане, пребывающие в Российской Федерации. В остальных случаях им приходится обращаться в частные платные клиники или медицинские центры, где ведется прием любых пациентов.

На основании страховых полисов пациентам оказывается и такая услуга, как бесплатный вызов врача на дом с выдачей больничного. Мы отдельно обращаем внимание на больничный, поскольку вызвать врача на дом можно и за деньги без полиса (из частной клиники или из того же государственного ЛПУ, но вне очереди), а вот на больничный рассчитывать в этом случае не придется. Точнее сказать, больничный лист будет открыт, но юридической силой он обладать не будет до тех пор, пока не будет заверен в участковой государственной поликлинике по всем правилам. Понятно при этом, что в участковой поликлинике заверяют далеко не все «внешние» медсправки, а только справки для пациентов, стоящих на учете и имеющих страховой медицинский полис. Налицо замкнутый круг.

Таким образом, вызов врача на дом с выдачей больничного производится практически исключительно на основе полиса обязательного медицинского страхования.

Однако обращаем внимание, что часто пациент стремится вызвать врача на дом совершенно не ради получения медсправки или открытия больничного листа. В большинстве случаев причиной вызова медработника выступает плохое самочувствие, проблемы со здоровьем и реальная физическая неспособность пациента дойти до ближайшего ЛПУ и выждать очередь на прием к врачу. Следовательно, необходим лишь сам факт, чтобы врач пришел и оказал пациенту помощь. На самом деле здесь чрезвычайно удобным видится возможность вызвать врача на дом из платной клиники. В этом случае медработник гарантированно осуществит осмотр пациента и даст ему рекомендации, оказав предварительно необходимую лечебную и консультативную помощь. Конечно, придется оплатить все его действия, но это уже другой вопрос.

Полис обязательного медицинского страхования дает возможность осуществлять вызов врача на дом с выдачей больничного или без выдачи больничного, таким образом, сохраняется право пациента осуществлять выбор самостоятельно. Более того, на основании полиса обязательного медицинского страхования можно и нужно при необходимости получать медицинскую помощь и медицинское консультирование за пределами Российской Федерации - российские страховые полисы на сегодняшний день признаются практически во всех государствах по всему земному шару. Собственно, любой россиянин, находясь за рубежом, вполне сможет вызвать врача на дом и при этом рассчитывать на комплексное оказание ему полноценных медицинских услуг. В этом смысле еще раз подчеркнем уникальное значение российского полиса обязательного медицинского страхования. Немаловажно также, что оформление полисов при таких возможностях осуществляется полностью бесплатно.