Страхование без страховки

[Ирина ФИЛИППОВА, «Ремедиум»]

Российский фармрынок в 2010 г. испытал серьезное потрясение в связи с вступлением в действие Закона «Об обращении лекарственных средств». Скоропалительно созданный и торопливо принятый, он обрастает поправками, латающими очевидные недоработки. Судя по всему, та же судьба ждет и Закон «Об обязательном медицинском страховании», который вступил в силу с начала 2011 г. Этот акт законотворчества был декларирован в качестве документа, обеспечивающего населению практически неограниченные возможности получения качественной медицинской помощи. Между тем анализ положений нового Закона вызывает большие сомнения в осуществимости данных обещаний.

Целей много – Закон один

До принятия нового Закона основным документом, регулирующим систему ОМС, был Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г., который впервые в современной истории России устанавливал правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определял средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывал основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения. Особенностью Закона был его рамочный характер, т.е. реальная практика функционирования всей системы ОМС формировалась подзаконными актами. Это давало возможность создания любой модели ОМС путем изменения подзаконных актов. Однако было принято решение о разработке нового закона, которое и было осуществлено.

Одной из предпосылок его принятия было то обстоятельство, что система ОМС за последние годы превратилась в непрозрачную, малоэффективную, практически ничего не дающую системе здравоохранения конструкцию.

Кроме того, Закон был призван решить вопрос легитимизации использования 460 млрд. руб. Предполагается, что именно такая сумма будет получена в ближайшие два года в результате увеличения размеров страховых взносов, поступающих в систему ОМС, с 3,4% от начисленной суммы оплаты труда до 5,1%. 300 млрд. руб. решено направить на реализацию программы модернизации здравоохранения: ремонт, закупку оборудования, реструктуризацию сети ЛПУ в регионах и т.д. Однако разработка программы модернизации достаточно длительный и трудоемкий процесс. Так, Высшей школе экономики потребовалось 1,5 года для создания модели модернизации здравоохранения для конкретного региона с учетом существующей сети и реальных потребностей населения в медицинской помощи. Теперь же регионам предложено за 3 месяца разработать такие программы, что, естественно, создает массу сложностей.

Еще 136 млрд. руб. планируется потратить на обеспечение стандартов медицинской помощи. В настоящее время разработаны далеко не все стандарты, а существующие финансово не обеспечены. При этом расчеты показывают, что внедрение даже созданных стандартов требует суммы, в 4 раза превышающей запланированную.

Оставшиеся 24 млрд. руб. предполагается потратить на информатизацию здравоохранения: внедрение электронной карты больного, создание системы обмена информацией и т.д. Таким образом, разработка нового Закона об ОМС предполагала решение двух задач — модернизацию собственно страховой системы и модернизацию здравоохранения. Между тем основной целью закона, посвященного ОМС, является технологическое регулирование системы, в первую очередь ее финансовых процессов. Однако в РФ еще не приняты законы, регулирующие модернизированную систему охраны здоровья, поэтому новый Закон может оказаться в ситуации документа, регулирующего работу несуществующего предприятия.

Закон, вперед!

Скоропалительность принятия Закона вызывает желание посмотреть, какие дебаты разворачивались во время его обсуждения, проанализировать процесс его принятия. Благо это не трудно сделать в наш век Интернета. Практически любую информацию можно найти в глобальной паутине. В данном случае мы обращаемся к стенограмме слушаний по проекту Закона, опубликованной на официальном сайте Государственной думы.
Законопроект «Об обязательном медицинском страховании» был внесен в Государственную думу летом 2010 г. В первом чтении он был принят и отправлен на доработку. В течение примерно 4 месяцев законопроект дорабатывался.

Второе чтение состоялось 16.11.2010. По законопроекту был сделан доклад первым зам. председателя Комитета по охране здоровья Н.Ф.Герасименко. В своем докладе он указал, что в комитете была создана рабочая группа, в которую вошли депутаты Государственной думы, представители Минздравсоцразвития, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, аппарата Правительства, Государственно-правового управления, Федерации независимых профсоюзов, ассоциаций и страховых медицинских организаций. На заседание были приглашены все авторы поправок.

Также было указано, что всего в комитет поступило 584 поправки, которые были проанализированы.
Комитетом были предложены к рассмотрению таблица 1, включающая 63 рекомендуемых к принятию поправки, и таблица 2, содержащая 521 поправку, рекомендуемую к отклонению. Голосование проходило по таблицам поправок, что, наверное, правильно, учитывая объемы.

За таблицу 1 (поправки, рекомендуемые к принятию) проголосовали «за» 363 человека (80,7%) — все депутаты, которые приняли участие в голосовании, не голосовали 87 человек — 19,3%.
Таблица 2 принята по голосованию 311 человек — 69,1%.

Анализ стенограммы слушания в Государственной думе показывает, что у депутатов не возникло желания спросить о том, что содержится в этих двух объемных таблицах. О чем идет речь в рекомендуемых к принятию или отклонению поправках.

Только по одной поправке, рекомендуемой к принятию, были заслушаны пояснения. Поправка касалась пункта, в соответствии с которым предлагалось 1000 рублей перечислять на счет в Пенсионный фонд пенсионерам, которые не обращались за медицинской помощью в течение года.

Было рекомендовано отклонить эту норму, т.к. «при ближайшем рассмотрении: первое, она уводит часть средств из системы здравоохранения в Пенсионный фонд, второе — разделять пенсионеров на больных и здоровых — это просто дискриминация, и невозможно вообще организовать администрирование такого рода средств, к тому же это нарушает страховой принцип солидарной ответственности. То есть фактически эта поправка никоим образом не относится к системе медицинского страхования». Поэтому инициаторы поправки предлагали эти средства оставить в системе медицинского страхования и направить на увеличение зарплаты специалистов, которые работают в амбулаторном звене, и тем самым сделать более доступной медицинскую помощь, в т.ч. для неработающих пенсионеров.

Интересно, что решение по более чем 580 поправкам было принято в течение 15-20 минут.
Уже через 3 дня после проведения второго чтения состоялось третье чтение — 19.11.2010.
Голосование прошло следующим образом: «за» принятие законопроекта проголосовало — 412 человек (91,6%), «против» — 32 человек (7,1%), «воздержалось» — 0).

Таким образом, подавляющее число депутатов выразили согласие на принятие законопроекта.
Депутат О.А.Куликов в своем выступлении указал, что фракция КПРФ поддержит данный законопроект в третьем чтении, но с оговоркой. Так, фракция была не согласна с регрессивной шкалой отчислений взносов в Фонд, которая перераспределяет бремя расходов на финансирование системы ОМС с богатых слоев населения на бедные.

О.А.Куликов высказал мнение, что Законопроект не устанавливает в системе ОМС ключевые критерии эффективности, превращаясь, по сути, в инструкцию, содержащую указания на то, как правильно тратить средства без достижения конкретного результата. «Из законопроекта выпали коллективы медиков, нет личности, которая отвечает за конкретный результат, нет мер социальной поддержки медицинских работников, а ведь через 5 лет у нас в системе ОМС будет 60% пенсионеров, — отметил он. — Сравнивая нашу ситуацию с ситуацией в странах со сходным уровнем экономического развития, можно констатировать, что смертность в России должна быть меньше на 400 000 человек, и ежегодно наше население должно прирастать не менее чем на 500 000 человек. Мы должны переломить негативную тенденцию, и развитие системы обязательного медицинского страхования должно послужить началом этого перелома.».

По словам депутата Государственной думы О.Г.Дмитриевой, против голосовала Фракция «Справедливая Россия» по следующим причинам. Во-первых, нет гарантии пролечивания пациентов в выбранном медицинском учреждении; во-вторых, нет гарантии полной оплаты медицинскому учреждению за пролеченного больного; в-третьих, нет полного покрытия по выделенным средствам на оказание медицинской помощи и в медицинском учреждении, и в страховой медицинской компании.

Что день грядущий нам готовит

Однако Закон принят и вступил в действие. Это дает возможность анализа его основных положений. При этом стоит отметить, что реализация некоторых принципиальных норм Закона все таки перенесена на 2012 г.
Поскольку Закон об ОМС, по сути, это закон, обслуживающий финансовые процессы в здравоохранении, то в его основу должны быть положены нормы, определяющие объемы гарантий медицинской помощи, плательщиков и получателей платежей, назначение и суммы платежей и т.п. Основополагающий принцип страхования: денег должно быть собрано ровно столько, сколько предполагается выплатить.

Конструкции принятого Закона предполагает открытый список застрахованных, что порождает определенную проблему. Категории застрахованных, перечисленные в Законе, значительно шире, чем были определены в предыдущем документе. Прежде застрахованными назывались граждане РФ, а в отношении граждан других государств существовали специальные оговорки. Из контекста закона следовало, что застрахован тот, за кого кто-то заплатил – произвел соответствующие отчисления. В новом документе говорится, что застрахованными являются любые лица, в т.ч. и лица без гражданства, временно находящиеся на территории РФ. Причем из системы исключены только высококвалифицированные мигранты, для которых определена принадлежность к ДМС. В то же время неработающие члены их семей включены в систему ОМС без определения источника финансирования. Таким образом, не ясно, кто будет застрахован в этой системе. Каждый обратившийся за помощью? Пришедший за полисом? Подсчитать застрахованных можно будет только по факту выдачи полисов. В то же время страхование предполагает заблаговременное планирование денежных потоков. Так, в соответствии с прежним законом каждый работодатель сам производил отчисления и подавал сведения, а страховая компания выдавала полисы только тем, за кого кем-либо (государством или работодателем) заплачено. Это давало финансовую гарантию существования системы. Поскольку теперь застрахованные сами выбирают страховую компанию, возникает сложность с определением соответствия платежей числу застрахованных.

Не меньше вопросов возникает с подсчетом неработающего населения. И раньше практически ни в одном регионе не было полной статистики. Наглядный пример – программа ДЛО, при ее введении выяснилось, что реальных регистров пациентов не существует. Ныне действующими документами предусмотрена жесткая система штрафов за недоплату взносов за неработающее население. Поэтому с особой остротой встает вопрос точности регистра, ведущегося на территории, который становится финансово важным документом для регионов.

Следующий вопрос, который Закон оставляет открытым, – гарантии застрахованному. Нечеткость гарантий была главным объектом критики существовавшего Закона об ОМС. Закон изменен, что произошло? Программа госгарантий, которая раньше утверждалась Постановлением Правительства, содержала виды медицинской помощи, объемы финансовых затрат, теперь поднята на уровень законодательства, что, безусловно, повышает ее статус. Однако по сути изменений не произошло. Перечень бесплатных медицинских услуг охватывает всю МКБ 10 без уточнения объема терапии. Предполагается, что вопрос с оказанием платных услуг будет решен подзаконными актами. Однако формально они еще не утверждены.

В первой версии Закона об ОМС говорилось, что стандарты определяют объемы гарантий. Это открывало пациентам множество возможностей: позволяло выбирать любого врача, любое медицинское учреждение и быть уверенным в получении помощи в соответствии с разработанными ведущими специалистами стандартами. С экономической точки зрения это положение Закона представлялось совершенной утопией: оно никогда не может быть обеспечено финансово. В принятой версии Закона этот пункт вовсе обойден.

Закон предполагает выделение каждой территории нормативов финансирования на нормативы объемов медицинской помощи. О методике расчетов тех и других параметров ничего не сказано ни в этом, ни в других документах. Закон также не связывает объем финансирования с требованием выполнять стандарты. Т.е. основной вопрос – вопрос конкретизации программ госгарантий по-прежнему не решен.

Тема госгарантий звучит в проекте Закона «Об основах охраны здоровья граждан». Статья 34 проекта этого закона предусматривает одновременно внедрение и стандартов, и порядка оказания, и протоколов медицинской помощи, обязательных к исполнению на территории РФ. При этом пояснений по технологии их внедрения не приводится.

Статья 79 проекта Закона «Об основах охраны здоровья граждан» указывает, что ЛС сверх ЖНВЛП могут быть назначены пациентам стационаров по жизненным показаниям. Однако тут просматривается явная коррупционная составляющая: «договоренность» с врачом дает возможность лечиться бесплатно.

Далее следует обратиться к проблеме выбора. При обсуждении нового Закона об ОМС было заявлено об освобождении населения от «крепостной зависимости» и предоставлении права выбора медицинского учреждения и врача для всех застрахованных на всей территории РФ. Интересно, что предыдущий Закон об ОМС все это декларировал, более того, пациент мог выбрать врача в любое время и поменять его при необходимости через 2 месяца. В предыдущем законе работала и система взаиморасчетов. Была возможность получить помощь в другом регионе РФ. Единственной проблемой, которую несложно было бы решить введением единого полиса, было разнообразие полисов. Введение единого полиса позволило бы создать единое пространство. Сейчас в проекте Закона «Об основах охраны здоровья граждан», который будет действовать в неразрывной связи с Законом об ОМС, выбор конкретизирован – поменять врача и лечебное учреждение можно 1 раз в год. Таким образом, Закон усиливает «крепостную зависимость». В соответствии с законопроектом выбор медицинской организации за пределами субъекта РФ, в котором гражданин проживает, осуществляется в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти.

Кроме того, право выбора 1 раз в год дается только в отношении амбулаторного лечебного учреждения. При необходимости стационарного лечения, врач должен предоставить пациенту перечень ЛПУ для плановой госпитализации и сообщить, в каком из них не выполняются условия госгарантий. От пациента требуется письменное подтверждение готовности к невыполнению условий программы госгарантий в случае выбора соответствующего ЛПУ. Человек будет вынужден подписывать документ об отказе от нормальных условий лечения из-за отсутствия выбора. В этих условиях у медицинского учреждения, понимающего, что оно не останется без пациентов, отсутствует даже мотивация улучшать эти условия и стремиться к выполнению программы госгарантий. Иного способа попасть в стационар, как направление от врача, новое законодательство не предусматривает. Сейчас частным компаниям разрешили участвовать в ОМС. Но пока нет полного тарифа, остаются сомнения, что частная медицина пойдет в систему. Поэтому данное положение Закона выглядит весьма декларативным. Еще одно положение, нуждающееся в анализе, — роль страховых компаний.

Обсуждение Закона сопровождалось опасениями со стороны страховых компаний о вытеснении их с рынка. Действительно, в Законе страховщиком назван ФОМС. Разработчики объясняли эту позицию стремлением привести новый Закон в соответствие с Законом об основах социального страхования, в котором говорится о недопустимости существования посредников в системе социального страхования. Если страховщиком является Федеральный фонд, то он должен сам формировать резервы, оплачивать медицинскую помощь и отвечать за сбалансированность. В случае с медицинским страхованием ответственность переложена на аутсорсера — страховые компании, что странно с точки зрения теории управления – передавать основную функцию, за которую отвечаешь.

Окончательная редакция Закона, по сути, ничего не изменила для страховых компаний. Свободный выбор страховой компании не подкреплен для застрахованного никакими ее потребительскими свойствами. Что знает застрахованный о страховой компании? Только то, как быстро в ней выдают полисы и насколько любезны служащие. При этом он ничего не знает о проводимой страховой компанией экспертизе качества медицинской помощи. В Законе записано, что страховая компания должна сообщать застрахованному обо всех случаях некачественно оказанной помощи. Но определение некачественной медицинской помощи у страховых компаний трактуется очень широко. По результатам экспертизы и в 2009 г., и в 2010 г. к 56% проверенных амбулаторных карт и карт выбывшего из стационара предъявлены претензии, т.е. больше половины случаев могут быть признаны случаями оказания некачественной медицинской помощи.

Обратимся к роли медицинского учреждения. Это самая настораживающая часть Закона. Старый Закон объяснял суть страхования и цель присутствия страховых компаний. В начале 90-х годов бюджет был нестабильным. Необходимо было создать параллельную, независимую от бюджета систему. Именно тогда страховые компании, опасаясь приписок, необоснованных назначений, стали внедрять противозатратные механизмы. Однако экономическая ситуация в стране изменилась, значительную долю затрат на здравоохранение взяло на себя государство. При этом новым Законом перед страховыми компаниями ставится задача – сэкономить путем выявления необоснованных затрат. Разработана система бонусов для сэкономивших страховых компаний. Медицинское учреждение, располагая ограниченным объемом финансов, вынуждено будет максимально экономить в его рамках. В результате может быстро наступить момент, когда населению просто начнут отказывать в медицинской помощи или ставить в очередь. Т.е. страховые компании ставятся в условия, когда увеличение их дохода будет находиться в прямой зависимости от увеличения числа нарушений. Не исключены ситуации, когда выбранные лимиты могут стать причинами трагических случаев. Таким образом, Закон, который создавался в интересах пациента, грозит обернуться для него резким снижением объемов медицинской помощи.

Финансовые новости

Помимо анализа всех недоработок Закона, стоит остановиться на погруженной в его недра идее об условно одноканальном финансировании системы ОМС. Система ОМС в нашей стране создавалась в качестве бюджетодополняющей. Предусматривалось, что финансироваться будут не все затраты медицинского учреждения, а только те, которые связаны непосредственно с оказанием медицинской помощи. К ним были отнесены 5 статей затрат: зарплата, расходы на питание, лекарственную помощь, оплата мягкого инвентаря и расходных материалов. Все остальные статьи затрат, включая коммунальные платежи, капитальные затраты, амортизацию и т.д., финансировались из бюджета в составе счетов медицинских учреждений. Так, в 1996 г. практически отсутствовало бюджетное финансирование, доля ОМС составляла примерно 80% от всего содержания медицинского учреждения и в основном расходовалась на зарплату. Это были значимые деньги для медицинского учреждения, страховщики играли очень большую роль, через фонды можно было управлять качеством медицинского обслуживания и стимулировать работу медицинского персонала. Рост коммунальных услуг, увеличение капитальных затрат, возобновившееся государственное финансирование к 2010 г. постепенно уменьшили долю ОМС в общем объеме поступлений в медицинские учреждения до 30%. Сейчас расходы на коммунальные услуги, нередко на зарплаты и премии, капитальные вложения, оборудование, спецпрограммы, диспансеризацию и т.д., оплачиваются из разнообразных, плохо контролируемых источников. Этим объясняется появление многочисленных нарушений именно в бюджетной части. Кроме того, нынешние 30%, составляющие долю ОМС, перестали быть регулирующим фактором качества медицинского обслуживания. Эксперименты прошлых лет и мировой опыт показывают, что система ОМС может эффективно стимулировать работу медицинского учреждения. Поэтому весьма интересной представляется идея увеличить долю средств, которые проходят через систему ОМС. Система ОМС — это система прозрачного финансирования. Условно одноканальная (до 80% затрат) система финансирования может быть легче проконтролирована и направлена на достижение результата. В этом заключается преимущество предлагаемой новации. Средства, которые сейчас поступают из бюджета, предполагается включить в состав затрат по тарифам на ОМС. Это потребует значительно больших ресурсов, чем присутствуют сейчас в системе ОМС. Планируется консолидировать в один поток бюджетную и страховую части финансирования. Увеличение страховых взносов, с одной стороны, объясняется планами перехода на одноканальное финансирование, с другой — стремлением к реализации повышенных обещаний системы. Одноканальная система — это достаточно цивилизованный способ управления, приближенный к нормальным образцам рыночной экономики. Однако российское здравоохранение в целом еще не готово к переходу к бизнес-отношениям. И возникает связанный вопрос – нужно ли настойчиво направлять врачей на деятельность, прямо не связанную с их профессиональной подготовкой? При переходе к новым экономическим отношениям в здравоохранении больший смысл имеет создание института профессиональных управляющих. В случае передачи медицинскому учреждению функций рыночной структуры начинают действовать совершенно другие правила. Ожидать, что главные врачи смогут остаться врачами и одновременно быть эффективными финансовыми менеджерами, было бы наивно. Поэтому такая прогрессивная конструкция, как одноканальное финансирование, требует более серьезной перестройки всей инфраструктуры здравоохранения.

Таким образом, новый Закон об ОМС оставил неразрешенными ряд серьезных проблем, а в ряде случаев их усугубил. И наиболее важными из них представляются отсутствие конкретизации госгарантий и распределения ответственности, точнее, перенесение ответственности на уровень врача и пациента. Сомнения вызывает роль страховых компаний, которые не привносят в систему дополнительных денег и ни за что не отвечают. При этом присутствие в цепочке в качестве демпфера обеспечивает страховые компании безбедным существованием. Территориальные фонды теперь тоже ни за что не отвечают, поскольку все финансы поступают через ФОМС. В результате регионы, скорее всего, будут вынуждены обращаться в центр с просьбами о субвенциях, получить которые будет легче, показав увеличивающиеся показатели заболеваемости и продемонстрировав снижение здоровья населения. ФОМС, обязавшись финансировать по стандартам, стоимость которых никак не привязана к имеющимся средствам, быстро окажется в ситуации невозможности выполнения взятых обязательств. Все это может привести к самым серьезным социальным последствиям. К счастью, реализация наиболее значимых положений Закона отложена до 2012 г., что дает надежду и возможность внесения изменений, способных снизить существующие риски.

Материал подготовлен при участии руководителя группы здравоохранение и фармацевтика компании Goltsblat BLP Белозерцевой Нины.