Пациент пишет отказ от медицинской помощи. Отказ пациента от подписания ИДС — общие положения и деликатные моменты

«Информированное» и «добровольное» — не просто слова

Решение о согласии на оказание медицинской помощи или об отказе от неё должно приниматься пациентом не с потолка и не из-под палки. Сотрудник медорганизации обязан ознакомить пациента с тем, как, чем и зачем его собираются лечить, с возможными рисками, которые возможны в результате проведения выбранного лечения.

Когда врачи переутомлены, подчеркнуты и разочарованы, врачи менее склонны тратить время на обсуждение и предоставление оптимальной информации. Пациенты - люди, которые нуждаются во времени, чтобы переварить груз медицинской информации. Существует также вероятность того, что мы, доктора, не могли бы быть достаточно мотивированы, чтобы проводить время с пациентами, и нам не интересно больше узнать о психосоциальных проблемах пациентов. Отсутствие знаний о других вариантах лечения также может способствовать тому, почему пациенты отказываются от нашего плана лечения.

Обозначить главную цель подписания ИДС можно следующим образом: пациент должен быть сознательно согласен или не согласен с тем, что говорит ему сотрудник медицинской организации. Пациент не должен ощущать, что врач просто прикрывается документом, чтобы защитить себя, иначе его доверие будет слабым.

Необходимо объяснить пациенту, для чего нужно подписать документ. Объяснить, что документ защищает самого пациента и это предусмотрено законом. Это не какая-то прихоть медицинской организации и не личное пожелание врача; главный предлог: есть закон, который мы, врачи, соблюдаем. Чем доступнее сотрудник ЛПУ изложит всю нужную информацию пациенту (не профессиональным языком, а простым), тем больше доверия будет со стороны пациента к документу и, соответственно, больше шансов, что пациент согласится подписать информированное добровольное согласие.

Они могут знать о других альтернативных стратегиях, которые, по их мнению, лучше. Если мы хорошо знаем об этих альтернативах, мы сможем лучше обсудить с ними преимущества и вред каждой стратегии. Очевидно, это повысит их доверие к нам и шансы принять наши рекомендации по лечению. Что еще более важно, отношения между врачом и пациентом являются основным фактором, способствующим большинству случаев отказа от лечения. Хорошие отношения между врачом и пациентом позволяют развивать доверительные отношения.

Большинство пациентов будут рационально соглашаться на стратегии лечения врачей, если будет установлено лучшее общение, и пациенты будут полностью информированы своими врачами. Для многих пациентов здоровье является лишь одним из многих приоритетов в их жизни. С ростом расходов на здравоохранение бюджет, который они могут выделить для их здравоохранения, может быть ограничен. Их акцент в значительной степени зависит от их собственных наборов ценностей и психосоциальных проблем. Если расходы на здравоохранение могут стать более доступными, а финансовая помощь станет более доступной для пациентов, они могут выбрать наш совет.

В чём выражается добровольность? На пациента не должно оказываться давление со стороны медработников. Нельзя при пациенте настаивать на быстроте или обязательности подписания ИДС. Пациент имеет право даже не знакомиться с документом, однако это не значит, что сотрудник ЛПУ в таком случае приобретает право не оказывать пациенту медицинскую помощь.

Пациенты часто чувствовали себя разочарованными, когда они обращаются за помощью в области социального обеспечения. По всей видимости, он подробно расспрашивал о своей общественной жизни, и ему приходилось много раз посещать отдел социального обеспечения, но пока не получило финансовой помощи.

Достижение общих целей с нашими пациентами

Мы стараемся оценить, каков наилучший вариант для наших пациентов. То, что мы могли бы делать больше всего, - это просто лучшее предположение о наилучшем варианте. Наши предложения действительно с нашей точки зрения, как лечащий врач. Это часто лучшие варианты с точки зрения наших пациентов. Однако бывают ситуации, когда то, что мы предлагаем, противоречит желаниям пациентов. Пациенты часто не раскрывают своих желаний, если они будут отличаться от своих врачей. Только благодаря тактичному и ориентированному на пациента подходу мы сможем выявить идеи, проблемы и ожидания пациентов.

Желательно устно сразу дать понять, что приём начнётся только после того, как пациент сам полностью осознает, для чего нужна в данной ситуации медицинская помощь, почему именно этими конкретными способами она будет оказана, какие преимущества и недостатки существуют. Законная причина для врача отказать пациенту в медицинской помощи — это возражение пациента против оказания медицинских услуг по собственной инициативе с ознакомлением и подписанием соответствующего документа (бланк отказа от ИДС). Также, врач имеет право отказать пациенту в медицинской помощи, если пациент настаивает на технологиях и методах лечения, выдвинутых по собственной инициативе, которые, по мнению врача, будут неэффективными.

В сочетании с хорошими коммуникативными навыками, обмен информацией, правдивость и искренние добрые намерения в интересах пациентов, мы можем достичь общих целей. Этот процесс требует времени и иногда растягивает наше терпение, но это стоит усилий, чтобы избежать несправедливости к нашим пациентам. После долгих обсуждений по этому вопросу мы можем с уверенностью заключить, что его основной причиной отказа в лечении было финансовое ограничение и его нежелание получать финансовую помощь. По его мнению, получение финансовой помощи связано с слишком многими процедурами и слишком большим количеством времени.

Вспомним Перечень медицинских вмешательств, на которые требуется письменное ИДС клиента ЛПУ :

Вспомним, как сегодня выглядят бланки отказа от медицинского вмешательства :

С неопределенностью прогноза и результата лечения он решил продолжить прием лекарств, вместо того чтобы проходить операцию. Он был разумным в принятии своего решения и четко осознавал свою проблему, о чем свидетельствует тот факт, что он продолжал выполнять свои последующие встречи и очень беспокоился о своих проблемах.

Пациенты, которые идут вразрез с медицинскими рекомендациями, не должны рассматриваться как пациенты с отказом от лечения. Поставщики медицинских услуг должны стремиться понять основные проблемы, ведущие к отказу от лечения. Причинами являются проблемы с принятием решений и подлинными причинами принятия медицинской консультации. Многого конфликта можно избежать, если изучить эти основные факторы. Согласованная попытка поиска общей точки зрения скорее приведет к приемлемому компромиссу между врачом и пациентом.

Информируем пациента о рисках при отказе от медицинского вмешательства

При отказе от медицинского вмешательства пациент должен быть информирован о потенциальных рисках, на которые он соглашается, подписывая документ. Делаться это должно наряду с донесением общей информации о медицинской помощи, которую предполагается оказывать.

Препараты против ожирения умеренно снижают вес, но имеют специфические побочные эффекты

Это метаанализ 30 рандомизированных контролируемых исследований одобренных препаратов против ожирения, используемых у взрослых в течение одного года или дольше. По сравнению с плацебо, орлистат уменьшал вес на 9 кг, сибутрамин на 2 кг и римонабант на 7 кг.

Последующие наблюдения за пожилыми пациентами, которые отказываются от транспорта после доступа к 9-1. Представление письменного распоряжения об отказе от услуг общественного здравоохранения, которое в противном случае продлевало бы жизнь с терминальной болезнью, предотвращающей естественную смерть.

И касается это двух бланков об отказе и, соответственно, ситуаций с ними связанных. Тогда же пациенту предоставляется выбор: отказаться от медицинской помощи или принять условия её оказания.

Из истории

Приведём случай, произошедший в 2011 году в петербургском государственном медицинском университете имени И. П. Павлова, куда поступил пациент (молодой мужчина) с серьёзным диагнозом. Ему потребовалось переливание крови. Юноша отказался от этой процедуры, изъявив отказ от конкретного вида медицинского вмешательства в письменном виде под расписку для медицинских работников. Отказался от переливания крови ввиду своих религиозных убеждений. Спасти его не удалось.

В декларации конкретно подтверждается право пациента на самоопределение принимать свободные решения в отношении его собственного тела. Пациент имеет право на гуманный уход за пациентом и получает всю доступную помощь в том, чтобы умереть как достойное и максимально комфортное.

Этот письменный заказ вступает в силу на конечной стадии жизни пациента, когда состояние пациента неизбежно и постепенно ухудшается, а их жизнь временно затягивается бесполезным лечением, которое только облегчает их симптомы. Постоянное или постоянное вегетативное состояние также квалифицируется как находящееся на конечной стадии жизни. Тем не менее, мнения врачей также требуются в каждом конкретном случае, чтобы определить, считается ли пациент неизлечимо больным.

В Петербурге подобные случаи на то время не были редкостью. Петербургским медикам часто приходилось сталкиваться с такими ситуациями, когда больные отказывались от процедуры переливания крови, объясняя своё решение религиозными взглядами. А врачам приходилось метаться меж двух огней. Без согласия пациентов им нельзя было переливать кровь, а неоказание медицинской помощи — это уголовная ответственность. Если бы тот молодой человек не подписался под решением отказа от переливания крови, принятым по собственной инициативе и если бы этот документ не был сохранён в медицинской карте, то врача можно было бы на законных основаниях привлекать к уголовной ответственности.

Кто может отказаться от лечения. Более того, специалист по профессии общественного здравоохранения будет рассматривать вопрос о том, обладает ли такой человек здравым умом, изучая их способность общаться с другими людьми, осмысливать их обстоятельства, помнить прошлые события, планировать свое будущее и понимать последствия отказа от лечения. Если лицо, предоставляющее письменный заказ на отказ от лечения, беременеет, письменный заказ вступает в силу после беременности.

Содержание письменного заявления об отказе от лечения. Закон не требует формы или критериев того, как человек должен сделать письменный заказ, отказав в лечении. Вот список информации, которую должен содержать письменный заказ. Пациент может указать имя человека, который объяснит любую точку, указанную нечетко в письменном порядке. Такое лицо подписывает или отпечатывает отпечаток в письменном порядке и предоставляет личную информацию, например. Письменный заказ может включать в себя некоторые другие детали, например, когда пациент хочет уйти, или желание исцеляться духовно или ритуалами в соответствии с их личными или религиозными убеждениями.

Применимо к этому печальному случаю смоделируем ситуацию. Есть тяжело больной пациент. Ему требуется переливание крови, иначе он не выживет. Врач должен оповестить пациента о необходимости переливания. Также врач должен оповестить пациента о последствиях отказа от данной процедуры, учитывая и летальный исход. Если пациент, полностью понимая все последствия отказа, всё же подписывает документ об отказе от процедуры переливания крови, то ответственность за последствия отказа от лечения он полностью берёт на себя. Вины врача в тех негативных последствиях, о которых он письменно и устно проинформировал пациента, не будет.

Таким образом, медицинские работники должны соответствующим образом выполнять такие пожелания. Пациент, получая медицинскую помощь, должен представить письменный заказ, отказывающий от медицинского лечения специалисту в области здравоохранения в этом медицинском учреждении.

Ответственность медицинских работников. Его лечили с медицинской точки зрения без инвазивных процедур. Катетеризация сердца показала 99% проксимально-правого заболевания коронарной артерии с 90% -ным обводным поражением, диагональной ветвью 70% и общей окклюзией левой передней нисходящей коронарной артерии. Его фракция выброса составляла менее 20%, и у него была нестабильная стенокардия. Пациентка выполняла катетеризацию в правом и левом направлении, коронарную артериографию и чрескожную транскриптальную коронарную ангиопластику.

Немного о недееспособных пациентах

В настоящее время учитывается волеизъявление пациента, даже если он недееспособен. Действующий закон гласит, что если человек имеет статус недееспособного, но имеет возможность самостоятельно выразить согласие или несогласие на предложенное лечение, то решать за него не имеют права иные физические или юридические лица.

Девять месяцев спустя пациент вернулся к кардиологу для повторной сердечной катетеризации. Эта катетеризация показала полностью закупоренную левую переднюю нисходящую коронарную артерию, отсутствие улучшения в сужении на 40-50% сужения, некоторые свидетельства повторного стеноза в проксимальной части трети очень большой коронарной артерии, которая была диффузно больной, и от 50 до 70% поражения на месте предыдущей ангиопластики. Он был выписан без дальнейших процедур в рамках медицинской терапии.

Через два года пациент вернулся к кардиологу для повторной сердечной катетеризации. Через семь лет пациент снова был замечен кардиологом, и кардиолог сообщил, что пациент хорошо справляется со случайной одышкой при напряжении. Примерно через два месяца после его последней встречи с кардиологом 61-летний пациент пришел в местный отдел неотложной помощи, жалуясь на боль в груди, жжение в левом сундуке и в эпигастральной области и одышку. Он был переведен через воздушную машину скорой помощи в городскую больницу и на попечение его кардиолога.

По закону от 06.04.2011 № 67-ФЗ недееспособные пациенты, проходящие лечение в психиатрических лечебных учреждениях, приобрели права, которых не было у недееспособных больных общесоматического профиля. Есть требование, согласно которому нужно получать у недееспособного гражданина ИДС на оказание психиатрической помощи. И до сих пор это касается любого вмешательства: госпитализации, лечения и даже освидетельствования. Если гражданин в состоянии выразить отказ, — отказ должен быть принят.

Пациент был замечен в консультации с гастроэнтерологом, который выполнял эзофагогастродуоденоскопию, которая выявляла очаговую эритему, отек и небольшие поднятые точки покрасневшей слизистой оболочки с участием антрума. Кардиолог выполнил эхокардиограмму, показывающую тяжелую митральную недостаточность, увеличение биатриального давления, расчетное систолическое давление правого желудочка 43 мм рт. И дисфункцию левого желудочка с фракцией выброса 26%.

У пациента была лихорадка чуть выше 100 градусов каждый день во время его 3-дневного приема, включая день выписки. По словам кардиолога, но не задокументированного в медицинской карте пациента, пациент отказался от катетеризации сердца и хотел, чтобы его выписали домой. Он должен был вернуться к гастроэнтерологу через пять дней и кардиологу примерно через три недели.

Некоторое время существовала абсурдная ситуация: в психиатрическом стационаре ИДС или отказ недееспособный гражданин подписывал самостоятельно, а в общесоматических стационарных лечебных учреждениях за него это делал опекун. Недоразумение взяло своё начало из-за того, что в базовый закон об охране труда граждан не были внесены соответствующие изменения. Теперь эта ситуация исправлена. В случаях, когда недееспособный гражданин не может изъявить своё согласие или несогласие на оказание медицинских услуг — всё остаётся так же, как и было прежде — за него это делает законный представитель.

Иск был подан против кардиолога. Неспособность должным образом ухаживать и лечить; неспособность должным образом оценить и диагностировать; и неспособность должным образом заказать другие диагностические исследования. Истцы утверждали, что пациент должен был пройти катетеризацию сердца, и что отказ от лечения был небрежным и приводил к смерти пациента.

Небрежность заключается в неспособности использовать обычный уход, то есть неспособность сделать то, что поставщик здравомыслия может или не будет делать при тех же или подобных обстоятельствах. Одной из основных проблем в этом случае была документация. По существу, дело стало дискуссией о разговоре с кардиологом и пациентом о том, предлагалась ли кардиальная катетеризация и отказывалась. Врач признался, что ошибся в том, что он не документировал отказ пациента от катетеризации. Однако он был непреклонен в том, что он обсуждал этот вопрос с пациентом, и пациент отказался от процедуры.

Главное для работников медорганизаций — понимать, что недееспособный гражданин имеет право самостоятельно принимать решения в вопросах оказания ему медицинской (в том числе и психиатрической) помощи при обращении в ЛПУ. Для этого ему далеко не всегда нужен законный представитель.

Современная медицина не совершенна и довольно часто возникают ситуации, когда пациент отказывается от оказываемой помощи. Каким образом поступать в этом случае подробно рассказано в законодательстве Российской Федерации. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отражает всю информацию о правах пациента , в том числе и право на отказ от медицинского вмешательства. В предложенном материале будут подробно рассмотрены все аспекты действующего права, а также порядок отказа от медицинского вмешательства, и ситуации при которых отказ от помощи не возможен.

Кто имеет право на отказ от медицинского вмешательства

В статье 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» подробно описаны все группы лиц, имеющие право на отказ от медицинского вмешательства. К ним относятся:

сам потенциальный пациент;

один из законных представителей потенциального пациента.

В вышеуказанном законе подробно рассмотрены все группы лиц, по отношению к которым отказ от медицинского вмешательства может быть дан законными представителями. К данным категориям лиц относятся:

несовершеннолетние пациенты в возрасте до 15-ти лет, а также нарокозависимые пациенты до 16 лет;

несовершеннолетние пациенты до 18 лет нуждающиеся в пересадке человеческих органов и тканей;

законом признанные недееспособные граждане, которые не могут самостоятельно выразить свою волю и дать отказ от медицинского вмешательства;

больные наркоманией несовершеннолетние подростки в момент оказания наркологической помощи, а также проведения освидетельствования на предмет установления состояния наркотического либо иного опьянения.

В медицинской практике часто встречаются ситуации, когда законные представители подписывают отказ от медицинского вмешательства, что в последствии может привести к гибели человека. Во избежание подобных ситуаций в законе четко оговорены критерии, позволяющие подписывать отказ законными представителями. В силу религиозных убеждений или по другим причинам возникают ситуации, когда родители или другие законные представители подписывают отказ от медицинского вмешательства.

Законные представители недееспособных пациентов обязаны уведомлять органы опеки и попечительства об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни. Информация должна быть представлена по месту проживания подопечного на следующий день после подписания отказа.

В исключительных случаях лечащий врач имеет право на обращение в суд, чтобы защитить здоровье пациентов и спасти человеческую жизнь, несмотря на решение законных представителей.

От каких мед. услуг можно отказаться

Проведению медицинского вмешательство предшествует получение добровольного согласия пациента на оказание медицинской помощи. Более подробно о порядке оформления согласия пациента читайте в статье по ссылке.

Несмотря на то что добровольное информированное согласие подписывается при первом обращении, пациент может отказаться от медицинского вмешательства на любом из его этапов. Исходя из пунктов 9 и 10 приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н о дачи информированного согласия на медицинское вмешательство, выделяют две формы отказа:

полный отказ от любых медицинских услуг;
частичный отказ, от какой-то конкретной медицинской услуги.

Не стоит забывать, что действия законодательства распространяются не только на медицинские учреждения, принимающие участие в программе государственных гарантий на получение бесплатных медицинских услуг, но и на все медицинские учреждения, осуществляющие легальную лечебную практику.

Каждый пациент вправе принимать самостоятельные решения на полный или частичный отказ от медицинской помощи. В свою очередь выбор полного отказа, фактически означает прекращение сотрудничества с выбранной поликлиникой, в связи с чем данное медицинское учреждение не несёт ответственности за Вашу жизнь и здоровье.

Если пациент решил подписать отказ от медицинского вмешательства, лечащим врачом или другим сотрудником учреждения должна быть предоставлена подробная информация о последствиях принятого решения. Вероятная смерть пациента, возможные осложнения, а также другие варианты последствий излагаются в доступной для понимания форме, указываются на специальном бланке.

Министерством здравоохранения РФ утверждена форма бланка об отказе в предоставлении медицинских услуг (см. фото ниже).

Принимая решение об отказе от медицинской помощи, пациент или его законные представители несут всю ответственность за возможный летальный исход и другие последствия.

Оформление отказа от медицинского вмешательства

Как оформляется отказ? Приняв решение об отказе от медицинского вмешательства, поликлиникой составляется документ, который подписывается пациентом или его законным представителем, а также сотрудником медицинского учреждения. Отказ оформляется в письменном виде и приобщается в медицинской документации пациента. Подробное положение о дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, а также форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств утверждены приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н . Данные правила, а также утверждённые законодательством бланки распространяются только на медицинские учреждения, участвующие в программе государственных гарантий. Организации, оказывающие платные услуги и не являющиеся участниками программы могут использовать индивидуально разработанные бланки с учётом положения Закона № 323-ФЗ. Однако абсолютно все медицинские учреждения обязаны соблюдать права пациентов на отказ от медицинского вмешательства, и оформлять его в письменной форме.

Случаи, когда отказ от медицинского вмешательства не возможен

Отличное здоровье - важный показатель человеческой жизни, поэтому необходимо бережно к нему относится. Но, к сожалению, далеко не всегда можно обойтись без медицинского вмешательства. Хорошо если Вы самостоятельно выбрали доктора и полностью ему доверяет, а как быть, если добровольное решение принять невозможно. В статье 20 Федерального закона № 323 подробно изложены ситуации, когда медицинская помощь оказывается без согласия пациента, то есть отказ от вмешательства не допускается. В законе конкретно рассмотрены варианты, когда медицинские услуги оказываются без подписания добровольного согласия:

пациент находится в тяжёлом состоянии, его жизнь под угрозой и требуется экстренная помощь, а выразить свое желание не представляется возможным;
оказание экстренной помощи без присутствия законных представителей;
при наличии заболевания подвергающего жизнь и здоровье окружающих опасности. Подробный список опасных для окружающих заболеваний приведён в постановлении Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715. К ним относятся: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки, гельминтозы, гепатит В, С, дифтерия, инфекции, передающиеся половым путем, лепра, малярия, педикулез, акариаз и другие инфестации, сап и мелиоидоз, сибирская язва, туберкулез, холера, чума;
в случае серьёзного психического заболевания;
в отношении лиц совершивших преступления;
при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.

На основании законодательства Российской Федерации принять решение об оказании медицинской помощи может консилиум докторов или непосредственно лечащий врач. В случае если проведение консилиума невозможно, а лечащий врач не решается взять на себя всю ответственность, оказать медицинскую помощь без согласия пациента можно по решению суда.

Особенности оказания платных медицинских услуг и отказ от их предоставления

4 октября 2012 года вступило в законную силу постановление Правительства Российской Федерации на оказание платных медицинских услуг, именно поэтому многие современные клиники предлагают огромный спектр услуг за плату. Потенциальный пациент заключает договор на оказание платных медицинских услуг, который он может расторгнуть в любой момент времени на основании пункта 22 постановления. В случае расторжения договора по инициативе пациента медицинская организация должна сообщить об этом потребителю услуг. В свою очередь пациент обязан оплатить все расходы медицинской организации, которые она понесла в момент исполнения договора.

Если оказываемые услуги полностью удовлетворяют пациента и действие договора продолжается, то по окончанию лечения пациенту выдаются все документы. Заключение врачей о состоянии здоровья, копия договора, выписки о качестве оказываемых платных услугах и состоянии человека после их проведения. Необходимо помнить, что лечащий врач должен проинформировать пациента о том, что он может получить все необходимые услуги совершенно бесплатно в рамках программы государственной гарантии. Пациент должен знать об альтернативном – бесплатном лечении, и отказ от заключения договора на платные услуги не ограничивает его прав на получение медицинской помощи в полном объёме.

Подробно рассмотрев все законодательные акты в области подписания отказа на медицинское вмешательство, стоит отметить:

медицинская помощь будет оказана в любой экстренной ситуации;
гражданин вправе выбирать медицинское учреждение самостоятельно, а также отказаться от оказываемых услуг в силу различных обстоятельств;
подписание договора на оказание платных медицинских услуг, является альтернативой бесплатного лечение и не может быть предложено пациенту, как единственный способ получения медицинской помощи.

Подготовлено "Персональные права.ру"