Проблемы оценки качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи

Читателю, потенциальному или действующему пациенту, для правильного построения отношений с медицинскими работниками, находящимися при исполнении обязанностей, надо знать, что в соответствии с ведомственными руководящими документами Минздрава, ФФОМС осуществляется постоянный контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой населению. Такой контроль называется ведомственной экспертизой качества медицинской помощи. Одним из базовых, регулирующих документов в этой области, является приказ Минздрава «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности».3

Этот приказ содержит Положение о клинико-экспертной комиссии государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения,

органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта Федерации, и субъекта Федерации. Комиссия организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

Комиссия: *

Проводит экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса; *

Оценивает конечные результаты деятельности специалистов и структурных подразделений и учреждений, выполнение региональных медико-экономических стандартов;

Принимает решение: *

при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; *

в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы нетрудоспособности, а также для решения вопроса о дальнейшем лечении; *

при направлении пациента на медико-социальную экспертизу (МСЭК); *

при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью; *

при направлении на лечение за пределы административной территории; *

в сложных и конфликтных случаях при определении профессиональной пригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, а также кандидатов при поступлении в высшие и средние учебные заведения; *

в случае нуждаемости по состоянию здоровья в дополнительной жилой площади или в первоочередном получении жилья; *

по запросу организаций, учреждений (в том числе медицинских), Фондов социального страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и т.д. по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности; *

при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов по вопросам качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, оценки состояния здоровья пациента.

Таким образом, при возникновении разногласий о качестве, объеме и условиях получения медицинской помощи между пациентом и представителями ЛПУ в качестве первого шага, способного сблизить позиции сторон может быть заявление пациента на имя руководителя учреждения здравоохранения. В заявлении кратко, в свободном порядке, описывается ситуация, которая вызывает чувство неудовлетворенности больного. Затем, ссылаясь на приказ Минздрава РФ3, излагается просьба о проведении клинико-экспертной комиссии для изучения описанного случая и предоставлении копии заключения, заверенной печатью ЛПУ. Пункт 1.7. Положения о клинико-экспертной комиссии (КЭК) государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения предоставляет такое право пациенту. Кроме того, в соответствии с этим же пунктом, заключение вносится в первичные медицинские документы, а также в книгу записей заключений комиссии.

При неудовлетворенности по каким-либо причинам, полученным заключением КЭК учреждения здравоохранения, возможно из-за необъективности, пациент вправе с подобным заявлением обратиться в орган управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта Федерации, и субъекта Федерации.

Как показывает опыт, за редким исключением, не бывает таких заключений КЭК, в которых признавался бы факт оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. И, вероятно, по другому и не может быть. Признать свои ошибки - значит, дать обоснованный повод для наложения штрафных санкций со стороны СМО, обращения пациента в суд. Годы и годы работы медицинских организаций в правовом поле только ведомственного контроля, сформировал своеобразное отношение руководителей ЛПУ, на уровне менталитета, в соответствии с которым всегда и во всем виноват сам пациент. Руководители привыкли исполнять роль благородного Робина Гуда, спасающего каждодневно жизни людей, апеллировать к высоким идеалам и целям одной из самых гуманных профессий. Только этим можно объяснить полное игнорирование должностными лицами ЛПУ возможности возникновение ответственности для руководителей, т.к. в соответствии с Положением Комиссия несет ответственность за достоверность, обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.3

Дополнением и развитием некоторых положений ведомственной экспертизы служит совместный приказ Минздрава РФ и ФФОМС "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".4

Впервые объектом контроля, согласно этому приказу, является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов. Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Российской Федерации. Это значит, что вне зависимости от того, к какой организационно-правовой форме принадлежит медицинская организация - государственной, муниципальной или частной, пациент вправе использовать требования, предписанные Положением в своих целях.

Впервые вводятся такие элементы как: *

экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам; *

изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; *

расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; *

выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; *

подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.

Последний пункт отражает всю сущность ведомственного контроля качества медицинской помощи. Такой контроль - это вещь в себе. Да, нельзя не согласиться, ведомство должно анализировать свою деятельность, ее эффективность, иметь, если так можно выразиться, собственную службу безопасности. Другое дело, что внутренний контроль, трудно представить другую ситуацию, не в состоянии коренным образом изменить качество работы медицинских специалистов. Если же возможно иное, то прав был классик, утверждая устами Держиморды, что унтер-офицерская вдова сама себя высекла.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

Случаи летальных исходов;

Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

Случаи с расхождением диагнозов;

Случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

В соответствии с задачами, стоящими перед специалистами, оценивающими качество помощи заполняется заключение, которое теперь называется "Карта оценки качества медицинской помощи". В Карте, будем придерживаться принятой терминологии, должны в обязательном порядке быть отражены: *

полнота и своевременность диагностических мероприятий; *

адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; *

выявлены дефекты и причины их вызвавшие, рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

В полном смысле слова, такой анализ нельзя признать экспертизой, с учетом с определений, данными в статье «Качество медицинской помощи». И, тем не менее, если в Карте, что, по мнению авторов, маловероятно, будут указания на неполное и несвоевременное обследование, расхождение диагнозов, несоблюдение оптимального режима лечебных мероприятий, то такая Карта - первый, но такой важный документ в руках пациента.

Давайте попробуем еще раз уточнить узловые положения рассмотренных документов. Кто может назначить экспертизу качества медицинской помощи? - Пациент, его родственники и доверенные лица. Могут ли указанные лица поставить вопросы, требующие экспертной оценки? - Нет, ни положением о Положением «О клинико-экспертной комиссии», ни Положением «О системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» таких полномочий им не предоставлено. Имеют ли специалисты, привлекаемые к ведомственной экспертизе специальную подготовку и соответствующие сертификаты специалиста по экспертной деятельности, лицензию? - Нет, не имеют. Хотя, никто действие приказа Минздрава РФ № 1422 не отменял. О требованиях, предъявляемых к медицинскому специалисту для допуска к профессиональной деятельности, сказано выше, в статье «Правовые гарантии на получение гражданами качественной медицинской помощи». Экспертная деятельность, как впрочем, и другие виды медицинской деятельности требуют специальной подготовки, специальных знаний. Только человек малосведущий в медицинской науке может предположить, что хирург может оценить профессиональную работу, например, терапевта.

Несут ли специалисты, выступающие в роли экспертов, юридическую ответственность за заключение, предупреждены ли они об этом? - Нет, при составлении заключения (Карты оценки качества медицинской помощи) отсутствует субъект, правомочный предупредить экспертов об ответственности.

Очевидные недостатки, которые рассмотрены выше и присущи ведомственной экспертизе качества медицинской помощи, вряд ли способны сослужить пациенту добрую службу в качестве доказательств нарушенных гарантий на получения таковой.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ», появились новые субъекты правоотношений, а также ФФОМС И ТФОМС, ответственные за проведение государственной политики по медицинскому страхованию. Отдавая себе отчет в абсолютной неэффективности имеющейся системы контроля, Минздрав РФ под влиянием и при участии ФФОМС вынуждены корректировать эту систему. Результатом совместного труда явилось «Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации».4

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, осуществляют: -

лицензионно-аккредитационные комиссии; -

страховые медицинские организации; -

территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика); -

страхователи; -

исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации; -

профессиональные медицинские ассоциации; -

общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Определенные требования предъявляются к эксперту, как страховой медицинской организации, так и к эксперту, входящему в регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органом управления здравоохранением.

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности. Регистр формирует профессиональная медицинская ассоциация (или лицензионно-аккредитационная комиссия).

Основными причинами для проведения вневедомственной экспертизы качества служат: -

жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи; -

неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий; -

наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

Результатом работы эксперта является Акт экспертного контроля.

Специальное структурное подразделение ТФОМС организует и координирует работу системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, а также осуществляет методическое руководство деятельностью страховых медицинских организаций и филиалов ТФОМС по экспертизе качества медицинской помощи.5

Интересным введением является то, что результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.6

Завершая обзор вневедомственной экспертизы (контроля) качества медицинской помощи, попытаемся проанализировать возможности и полномочия субъектов вневедомственного контроля, которым дано право его осуществлять (см. выше).

Можно ли, чтобы общества (ассоциации) защиты прав потребителей проводили вневедомственную экспертизу? Какими силами и средствами обладают эти общества для этого? В штате общества имеются структурные подразделения медицинских экспертов, соответствующих предъявляемым к ним требованиям? Ответ на эти вопросы пусть даст читатель.

Профессиональные медицинские ассоциации. Действительно не входят в государственную систему здравоохранения. Но какие основные цели решают общественные объединения, созданные по профессиональному признаку? Защита прав членов ассоциации в нее входящих. Кто же является членами медицинских ассоциаций, работники коммунальных служб, военнослужащие, водители автотранспорта? Профессиональные медицинские ассоциации - корпоративные объединения медицинских организаций различных форм собственности, обязанные соблюдать профессиональную этику и медицинскую деонтологию. Как правило, в своих Уставах ассоциации имеют пункт, в котором говорится о защите прав пациентов. Мы применим сейчас резкое, не парламентское сравнение, которое, возможно прозвучит обидно для медицинского сообщества. Говорить о защите прав пациентов профессиональными медицинскими объединениями (ассоциациями) - равнозначно допущению, что права заключенных выражают тюремщики.

О возможностях страхователей, исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации в проведении вневедомственной экспертизы можно сказать тоже, что и об обществах защиты прав потребителей.

Права, полномочия, положение о лицензионно-аккредитационных комиссиях уже рассмотрены ранее в статье Обязанности субъектов правоотношений при оказании медицинской помощи. В состав лицензионных комиссий входят представители органа государственного управления субъекта Российской Федерации или местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.7 На наш взгляд список участвующих лиц исключает необходимость дальнейших комментариев.

В соответствии с требованиями закона страховые медицинские организации,8 территориальные фонды обязательного медицинского страхования9 - именно те субъекты вневедомственной экспертизы качества, которые должны быть максимально заинтересованы в получении объективной картины реального качества оказываемой медицинской помощи. Однако в действительности, в том числе с учетом причин, которые рассмотрены в той же статье Обязанности субъектов правоотношений при оказании медицинской помощи, и организационно-методического несовершенства механизма вневедомственной экспертизы, поставленных задач ни СМО, ни ТФОМС выполнить не в состоянии.

Существенным ограничением для СМО и ТФОМС является отсутствие у них представительной экспертной службы, способной решать поставленные задачи. Экспертами страховых медицинских организаций может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.4 Скажем откровенно, специалист со стажем 5 лет, имеющий специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, навряд ли сможет квалифицированно оценить, к примеру, профессиональную работу стоматолога. Штатный эксперт СМО или ТФОМС может пригласить внештатного эксперта, специалиста-стоматолога.4 Однако где взять такого специалиста, если его в наше время нет в природе?! Давайте, это не будет лишним, еще раз внимательно ознакомимся с требованиями, предъявляемыми к внештатному эксперту. #G0Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.4 Согласитесь, степень доверия к заключению такого уровня специалиста, несравненно выше. Правда, если он оценивает работу участкового врача, а не высококвалифицированного специалиста с ученым званием профессора специализированной клиники. И все же, насколько известно авторам, во всяком случае, по состоянию положения дел в субъекте Российской Федерации - Санкт-Петербурге, это специалисты будущие. У таких специалистов будет 2 сертификата, по одному на каждый вид деятельности - клинической специальности, стоматолога, и на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.

В настоящее время, если все же пациенту удается добиться проведения вневедомственной экспертизы, чаще всего у СМО, то ее проводит штатный эксперт страховой организации по каким-то одному ему понятным критериям. Чаще всего штатный эксперт - не сертифицированный и не лицензированный специалист. В редких случаях особой сложности или конфликтности штатный эксперт обращается за помощью к внештатному эксперту, входящему в регистр внештатных экспертов (см. выше). Но, если следовать букве нормативных документов, внештатный эксперт также осуществляет нелицензируемую деятельность, да еще не имея на это соответствующего сертификата специалиста.

Такие же «экспертизы» проводятся некоторыми другими организациями, не являющимися субъектами вневедомственной экспертизы. На основании полученной лицензии, разрешающей проводить экспертизу качества медицинской помощи, организация приглашает специалистов, строго говоря, не имеющих право осуществлять заявленный вид деятельности. И организация, и специалист полагают, что такие нюансы никто не заметит. Отчасти они правы, это те тонкости, которые не известны населению, пациентам, как правило, врачам-экспертам. У организации есть лицензия, у эксперта - сертификат специалиста. Этого достаточно, все должно быть нормально.

В целом таким организациям, их руководителям нужно выразить чувство глубокой признательности только за стремление дать объективную оценку качества медицинских услуг, предоставляемых населению медицинскими организациями различных форм собственности. Полагаем, они не имеют финансовой возможности осуществить подготовку соответствующих специалистов еще по одной специальности: экспертиза качества медицинской помощи.

Разрозненные усилия страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС, других организаций, очевидно, не в состоянии осуществлять вневедомственную экспертную деятельность.

Реальность настоятельно требует создания межведомственных, региональных, межрегиональных экспертных центров. В этих центрах должны быть авторитетные высокопрофессиональные врачи различных специальностей, каждый из которых имел бы сертификат на право участия в экспертизе качества. Несомненно, важнейшим условием успешной работы центра по защите прав пациентов, беспристрастности экспертных заключений, являлось бы категорическое дистанцирование от государственной и муниципальной систем здравоохранения, т.е. от ведомственности.

Врачебные ошибки дорого обходятся людям. Неверно поставленный диагноз, который определил неправильный курс лечения, безответственность, допущенная лечащим врачом, может стоить пациенту жизни. Для выявления недобросовестности медицинского персонала существует экспертиза качества медицинской помощи. В процессе такого исследования выясняются параметры качественного или некачественного оказания услуг медицинскими учреждениями и врачами–специалистами, а также формируется доказательная база для привлечения таковых к гражданской или уголовной ответственности.

Достоверно определить степень качества оказанной помощи – задача не из легких и не под силу одному исследователю. Поэтому для экспертизы помощи используется комплексный подход – в ней принимают участие эксперты различной специализации.

Судебная экспертиза качества медицинской помощи по врачебным делам состоит из нескольких этапов и определяет:

• состояние здоровья человека до врачебного вмешательства;
• верность поставленного диагноза;
• эффективность и целесообразность выбранных методов лечения;
• качество ведения медицинских документов;
• своевременность и правильность действий при операционном вмешательстве, основания для него;
• верно ли были выбраны медикаменты, и была ли оказана должная помощь пациенту, если из-за препаратов возникли осложнения;
• причины, характер и последствия дефектов, допущенных на этапе диагностики или лечения;
• адекватность квалификации работника медицинского учреждения тому комплексу действий, которые он совершал в процессе лечения.

При сборе сведений для определения качества медицинской помощи за главный источник информации эксперты принимают правильно оформленную медицинскую документацию. В ней описывается все течение болезни, диагноз и курс лечения (процедуры, операции и влияние таковых на пациента). Тем самым, можно отследить, на каком этапе произошел сбой в лечении, и выявить виновного. Выводы о качестве врачебной помощи, которые приводятся в экспертном заключении, служат основой для принятия решения судом. Итоговым решением по делу о ненадлежащем качестве медицинской помощи может быть отстранение медика от врачебной деятельности, возмещение вреда нанесенного здоровью, возмещение морального и материального ущерба и т. д.

Однако нужно отметить, что довольно часто, примерно в 50% случаев, претензии к конкретному врачу или медицинскому заведению в целом необоснованны, и экспертиза помощи это тоже выявляет. Качество медицинской помощи может быть на высшем уровне, но курс лечения оказаться неэффективным. В таких случаях виноваты сами пациенты. Из-за халатного отношения к собственному здоровью или по другим причинам человек нерегулярно посещал докторов, не следовал их рекомендациям, не вовремя обратился за помощью или его заболевание носит хронический характер. В этих случаях не идет речь о профессиональных врачебных ошибках.

Экспертиза оказанной помощи, определяющая ее качество, занимает свое место в ряду других видов судебно-медицинских экспертиз . От ее исхода зависит судьба медицинского работника, поэтому эксперты возлагают на себя большую ответственность, вынося свой вердикт.

Если у вас возникли какие-либо вопросы, напишите нам. Наши сотрудники всегда будут рады Вам помочь.