Добровольное согласие на медицинское вмешательство образец. На операцию переливания компонентов крови

Приложение N 7

Утверждена

Приказом ФМБА России

от 01.01.01 г. N 88

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ ДОБРОВОЛЬНОГО

ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

I. Общие положения

1. Бланки информированного добровольного согласия и анкета донора заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.

Если пациент испытывает недостаток в способности, и если агент, назначенный пациентом суррогат или консерватор не был назначен или недоступен, врач может идентифицировать суррогат, чтобы принимать решения в отношении здоровья от имени пациента. Врач должен выбрать кого-то, кто.

Знает о инвалидности и состоянии человека, активно участвует в жизни человека, желает и способен принять решение, примет решение в интересах этого лица, не имеет конфликта интересов с этим человеком. Предпочтение выбора суррогата дается в следующем порядке.

Любой другой взрослый, который проявил особую заботу и заботу о пациенте.

Супруг пациента.
Взрослый ребенок пациента.
Родитель или родитель пациента.
Взрослый родственник пациента.
Любой другой взрослый родственник пациента.

Если ни один из лиц, имеющих право выступать в качестве суррогата, не имеет разумного доступа, назначенный врач может принять решение о лечении для пациента после назначенного врача.

2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк "подпись пациента/законного представителя" и "Расписался в моем присутствии: Врач".

3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.

Консультирует и получает рекомендации механизма этики учреждения; или Получает согласие второго врача, который непосредственно не участвует в медицинском обслуживании пациента, не служит в качестве решения, влияния или ответственности перед назначенным врачом и не находится под назначением врача, влияющим на него, или ответственность. Суррогат должен принимать решения о медико-санитарной помощи в соответствии с инструкциями пациента, если таковые имеются, и другими желаниями в той степени, которая известна суррогату.

Когда требуется информированное согласие?

В противном случае суррогат принимает решения в соответствии с определением суррогата наилучших интересов пациента. Как правило, всегда следует получать информированное согласие. Однако могут быть ситуации, когда лечение может осуществляться без информированного согласия. При определении того, требуется ли информированное согласие, обычно применяются следующие рекомендации. Это рекомендации, и вы всегда должны проверять с адвокатом вашего учреждения, если у вас есть проблемы.

4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации .

5. Бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара.

Легальный представитель пациента или члены его семьи должны проконсультироваться относительно обычных медицинских процедур, болезней или травм. Следующие процедуры обычно не требуют официального согласия клиента. Название 33 Психическое здоровье и злоупотребление психоактивными веществами, а также умственная отсталость и отклонения от развития Университет Теннесси Центр научных исследований в области здравоохранения для медицинских работников в штате Теннесси Руководство по консерватории в Арктике Теннесси Руководство по юридической ассоциации Теннесси. Это согласие может быть действительно «информировано» только после того, как пациент или субъект поймут характер теста, лечения или исследования, а также возможные риски и преимущества.

6. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т. ч. переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства и анкета донора (далее - "добровольное информированное согласие") берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.

Процесс получения информированного согласия обычно приводит к документу или форме, подписанной пациентом или субъектом, заявляя, что он или она соглашается разрешить проведение теста, процедуры или исследования. Противоречие в вопросе информированного согласия включает вопросы о том, являются ли юридические и моральные договоренности о осознанном согласии разными, независимо от того, действительно ли соблюдаются моральные требования к информированному согласию и при каких обстоятельствах поставщики услуг могут оказывать лечение в отсутствие информированного согласия.

7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.

Для собственноручной подписи пациента, его законного

представителя и врача предназначено расположенное в нижней части

бланка прямоугольное поле, границы которого обозначены пунктирной

Моральные требования к информированному соглашению

У пациента есть способность принимать решения, и пациент подписывает форму согласия или документ. Существуют различные интерпретации необходимых условий для того, чтобы пациент обладал способностью принимать решения. Достаточный возраст, обычно восемнадцать Способность понимать природу, возможные риски и ожидаемые выгоды от предлагаемого вмешательства Способность использовать предоставленную информацию, чтобы прийти к свободно избранному решению.

Не имеет психических недостатков, чтобы не допустить понимания.
Решение, не подвергнутое риску заболевания, лекарств, или алкоголь.

Определить, действительно ли пациент обладает способностью принимать решения, иногда трудно сделать и открыть вопрос.

----

линией: |Х |.

----

8. Бланки (Приложения N используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших 15 летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших 15 летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными.

Когда осознание пациента скомпрометировано седацией или характером заболевания или травмы, определение того, действительно ли «соглашающийся» пациент действительно обладает способностью принимать решения, может повлиять на решение продолжить лечение. Пациент должен не только дать согласие, пациент должен дать согласие. Обычно это указывается пациентом, подписывающим его или ее имя в заявлении, в котором говорится, что дается согласие. В некоторых контекстах устное согласие или нечто меньшее, чем подпись, может считаться достаточным, хотя в качестве свидетеля может потребоваться беспристрастная третья сторона, которая дала согласие.

9. Бланк "Анкета донора" используется в центре крови и его филиалах, отделениях переливания крови ЦМСЧ/МСЧ/КБ для доноров, сдающих кровь и/или ее компоненты.

10. Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.

11. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф. И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Требование информированного согласия может быть оспорено, если будет показано, что согласие было получено путем принуждения пациента или согласие было дано по принуждению. Моральные требования: некоторые этики считают, что истинные моральные требования к информированному согласию более обширны, чем просто наличие у пациента способности принимать решения и подписанный документ согласия. Например, принцип уважения к автономии пациентов может потребовать проверки того, что пациент или субъект действительно понимает природу и другие детали вмешательства.

12. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина или состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости лечения принимает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клинической больницы (КБ) или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

С этой точки зрения поставщик должен вовлечь пациента в диалог до тех пор, пока поставщик уверен, что пациент действительно понимает, что было объяснено. Например, в конкретной юрисдикции юридические требования информированного согласия могут быть удовлетворены, и все же произошло еще одно из следующего.

Клиницист, проходящий процедуру и другие детали, быстро бросился через этот процесс, так что пациент действительно не понимал, что согласие было получено в последнюю минуту, прямо перед тем, как процедура должна была произойти, и пациент не почувствовал в то время, даже если он или она хотел, чтобы пациент мечтал, когда критическая информация была объяснена, представленная информация была слишком технической для пациента, чтобы понять, что пациенту нужно больше времени, чтобы задуматься над информацией, прежде чем принимать решение об этой информации, будь то письменный или устный, был представлен на языке, который не был родным языком пациента, пациент чувствует себя вынужденным в тонкой манере ожиданиями членов семьи, врача или других медицинских работников, субъект исследования является финансово бедным и соглашается с тем, участвовать в исследовании, чтобы он или она могли получать деньги, которые предлагаются. Любое из вышеуказанных при правильных обстоятельствах может помешать пациенту или исследователю понять важные детали характера вмешательства или исследования или добровольно дать свое согласие.

13. При направлении детей на санаторно-восстановительное лечение и реабилитацию в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ "ДКБ N 38 - ЦЭП ФМБА России" (бывший в детский санаторий "Истра") информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство необходимо получить у законных представителей ребенка непосредственно в ЦМСЧ/МСЧ/КБ (на бланке Приложения N 1). Заполненные бланк передается администрации Центра санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ "ДКБ N 38 - ЦЭП ФМБА России" с лицом, сопровождающим детей. Кроме того, бланк информированного добровольного согласия может быть оформлен законными представителями ребенка непосредственно при доставке ребенка в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации.

Для обеспечения подлинно осознанного согласия были предложены следующие методы. В некоторых контекстах некоторые из них могут быть непрактичными или необходимыми. Представленная информация должна включать, по мере необходимости, характер рекомендуемой процедуры, теста или другого вмешательства, рисков и ожидаемых результатов, диагноз рекомендации по лечению и определенность диагноза. Также должны быть представлены альтернативные варианты лечения вместе с их деталями, кто будет их делать и где они будут сделаны. Пациенту следует рассказать о стоимости и страховом покрытии, независимо от того, является ли лечение стандартом лечения или экспериментальным, а также право на второе мнение о диагнозе или лечении. Информация должна быть объяснена пациенту на языке, который он или она может понять. В контексте фактической доставки медицинских услуг в больницах и медицинских учреждениях вышеуказанные рекомендации, вероятно, представляют собой более совершенную, чем обычная практика.

Получить полный текст

14. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос информированном добровольном согласии в интересах гражданина решает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача КБ или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Конечно, много раз пациентов просили дать согласие, не получив полного объяснения характера и возможных рисков процедуры. Например, часто пациент, проходящий обычный анализ крови, не будет уведомлен о возможных осложнениях кровопускания. Пациенту, проходящему хирургическое вмешательство в крупную больницу, почти наверняка будет предоставлена подробная форма согласия для подписания, хотя она может быть представлена очень близко к фактической процедуре. У них, как и более мелких медицинских практик, может быть более общая форма согласия, чтобы подписать.

15. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства оговорены на обороте бланка Приложения N 4.

Возможно ли обоснованное согласие?

В случае незначительных рутинных тестов иногда пациенту не предоставляется форма согласия. В некоторых случаях согласие считается подразумеваемым постоянным физическим присутствием пациента. Пациенты не знают достаточно и недостаточно умны: у пациентов нет необходимого технического фона или интеллекта, чтобы понять природу процедуры и точно оценить связанные с ней риски. Пациенты не являются экспертами по оценке риска: даже пациенты, которые считают, что они понимают достаточно, чтобы оценить риски, вероятно, этого не делают. Пациенту может быть предложено выбрать между вариантами с неопределенными вероятностями того или иного результата. Пациенту предлагается принять решение на основании оценки рисков возможных результатов, которые он или она не испытывает, поскольку пациент их не прожил. Провайдеры не могут дать объективные презентации: ни один врач не может представить все детали ситуации, поскольку он или она это знает; это займет слишком много времени, и пациент не поймет технических деталей. Таким образом, презентация обязательно будет избирательной. Врач неизбежно представит информацию таким образом, чтобы сделать выбор врачом лучше всего, чем тот, который, скорее всего, выберет пациент. Пациенты ищут рекомендации для провайдера: пациент может даже попросить врача: «Что вы рекомендуете?» Или «Что бы вы сделали?» Пациенты не хотят представлять все варианты, они хотят узнать, что провайдер будет делать, а затем сможет сказать «да» или «нет». Но это не по-настоящему информированное согласие. Недостаток уважения к автономии пациентов, критики обвиняют, иллюзия информированного согласия служит только для маскарадного патернализма со стороны врача или медицинской команды.

16. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

17. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.

18. Дополнительную информацию по вопросам, не освещенным в данной Инструкции, можно получить с понедельника по пятницу (с 09:00 до 16:45 мск.) в ФМБА России по телефону: (4, или e-mail: *****@***ru

II. Паспортная часть бланков

В паспортной части бланков указывается следующие данные:

1. Ф. И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность, при отсутствии регистрации - следует указать фактическое место проживания; название отделения, куда планируется госпитализация, список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, заполняется пациентом СОБСТВЕННОРУЧНО, а в соответствующих случаях его законными представителями или опекунами. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т. ч. и с использованием средств вычислительной техники, оно производится уполномоченным медицинским работником.

2. Раздел "Дополнительная информация" предназначен для внесения врачом любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента.

3. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим 15 летнего возрасте или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке "Я" указывается фамилия, имя и отчество (полностью) законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке "проживающий" указывается адрес проживания законного представителя. В строке "паспорт" фиксируется номер документа, удостоверяющего личность, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан.

4. В строке "являюсь законным представителем" путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: "мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель". В строке "ребенка (Ф. И.)" указывается фамилия, имя и отчество ребенка (недееспособного лица), а также год его рождения. В строке "что я (представляемый) госпитализирован" указывается название учреждения, профиль отделения, номер палаты.

Перечень документов, удостоверяющих личность:

1. Паспорт гражданина России (паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с 01.10.1997);

2. Паспорт гражданина СССР (только для граждан стран СНГ, не включая Российскую Федерацию);

3. Удостоверение личности офицера (для действующих военнослужащих - офицеров, прапорщиков, мичманов);

4. Военный билет (для военнослужащих - солдат, матросов, сержантов, старшин, в настоящее время проходящих военную службу по призыву или контракту);

5. Справка об освобождении из мест лишения свободы (для лиц, освобожденных из мест лишения свободы);

6. Паспорт иностранного государства (для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно);

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

6. Заграничный паспорт (для граждан России, постоянно проживающих за границей и находящихся на территории Российской Федерации временно);

Получить полный текст

7. Паспорт моряка (удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах);

8. Вид на жительство в Российской Федерации;

9. Удостоверение беженцев Российской Федерации (для беженцев);

10. Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем (для беженцев, не имеющих статуса беженца);

11. Временное удостоверение личности гражданина РФ (по форме 2П);

12. Свидетельство о рождении (для лиц, не достигших 15 летнего возраста).

III. Порядок заполнения бланков

1. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Приложение N 1.

1.1. Бланк должен быть заполнен и подписан врачом и пациентом до начала лечения.

1.2. Заполняется, как правило, при поступлении (в приемном отделении или регистратуре), и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного/стационарного больного. Заполнения паспортной части бланка производится согласно пункту II.1 настоящей Инструкции. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (ф. 003/у), историю родов (ф. 096/у), амбулаторную карту (ф. 025/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (ф. 111/у), историю развития новорожденного (ф. 097/у) или другую медицинскую документацию.

1.3. При заполнении данного бланка пациент дает разрешение на осмотр другими медицинскими работника и студентами медицинских ВУЗов и колледжей . Если пациент не согласен на осмотр другими специалистами, то в абзаце "Я _______ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работника...", пациент вписывает между словами "Я" и "согласен" частицу "НЕ".

2. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства. Приложение N 2.

2.1. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие.

2.2. После заполнения паспортной части согласно пункту II.1 настоящей Инструкции, в строке "Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):" указывается планируемый вид анестезиологического пособия, рекомендованного врачом анестезиологом-реаниматологом, а также указывается возможность изменения анестезиологической тактики.

2.3. В строках:

- "О последствиях" - указывается слово "предупрежден",

- "Врачом анестезиологом-реаниматологом" - указывается Ф. И.О. врача анестезиолога-реаниматолога (полностью).

2.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число месяц и год заполнения бланка и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом анестезиологом-реаниматологом, получавшим согласие и вклеивается в медицинскую документацию.

3. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в т. ч. переливание крови и ее компонентов. Приложение N 3.

3.1. Паспортная часть бланка заполняется согласно пункту II.1 настоящей Инструкции. В строке: "Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:" указывается название медицинского вмешательства. В строке "- Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на:" указывается слово "операцию" или другой вид вмешательства. Пациент или его законный представитель ставит на бланке число месяц и год его заполнения и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство, в т. ч. переливание крови и ее компонентов. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (ф. 003/у), историю родов (ф. 096/у), амбулаторную карту (ф. 025/у) или другую медицинскую документацию совместно с предоперационным эпикризом, протоколом операции, согласием на анестезиологическое пособие.

3.2. В случае, если пациент или его законный представитель не согласны на запись хода операции на информационные носители с целью демонстрации вмешательства лицам с медицинским образованием для использования исключительно в медицинских, научных или обучающих целях или переливание крови или ее компонентов, в строках "Я ________ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители...", "________ даю согласие на переливание крови и ее компонентов" добавляется частица "НЕ". Например: "я НЕ согласен (согласна) на запись хода..."

4. Заполнение бланка отказа от проведения медицинского вмешательства. Приложение N 4.

4.1. Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства: операции, приема лекарственных средств, переливания крови и ее компонентов, отказа от госпитализации, от продолжения курса лечения в условиях стационара, дневного стационара, поликлиники и в других неоговоренных в данной Инструкции случаях.

Получить полный текст

4.2. В соответствии с действующим законодательством, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

4.3. При заполнении бланка отказа от медицинского вмешательства вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II.1 настоящей Инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и N палаты, где он находится на лечении.

В разделе "Возможные последствия отказа" ВРАЧ или ФЕЛЬДШЕР кратко указывает основные возможные последствия отказа от лечения, к примеру: "преждевременные роды, развитие энцефалопатии, летальный исход" и т. п.

4.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число месяц и год заполнения бланка и расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на отказ от медицинского вмешательства. Бланк вклеивается в карту стационарного больного (ф. 003/у), историю родов (ф. 096/у), амбулаторную карту (ф. 025/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (ф. 111/у), историю развития новорожденного (ф. 097/у) и другую медицинскую документацию. Если пациент отказывается от дальнейшего проведения лечения и настаивает на выписке из стационара, бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного вместе с выписным эпикризом. В случае, если пациент является недееспособным лицом и его состояние не позволяет выразить его законную волю, то бланк подписывают его опекуны или законные представители.

5. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на вакцинацию. Приложение N 5.

5.1. Данный бланк должен использоваться при проведении вакцинации в стационарах, поликлиниках, детских дошкольных учреждениях, школах, в центрах гигиены и эпидемиологии.

5.2. Вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II.1 настоящей Инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и N палаты (если пациент находится на стационарном лечении).

5.3. В предложении "Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь" подчеркивается ручкой или используется шрифт с подчеркиванием:

Если вакцинируется лицо, подписывающее согласие на вакцинацию, то подчеркиванием выделяется слово "Меня". В случае, если согласие заполняет законный представитель вакцинируемого, то подчеркивается фраза "лица, законным представителем которого я являюсь". Далее в строке "от" указывается заболевание или заболевания для предупреждения которых, делается вакцинация. После слова "Вакциной" указывается название иммунобиологического препарата, которым производится вакцинация.

5.4. Данный бланк используется не только при применении профилактических вакцин, но и при применении вакцин лечебных. Например: гоновакцина, герпетическая вакцина и т. п. Бланк подклеивается к медицинской документации.

6. Заполнение бланка "Анкета донора". Приложение N 6.

6.1. Данный бланк используется при сдаче донорами крови и ее компонентов, заполняется донором до начала сдачи крови или ее компонентов.

6.2. Донор указывает свое Ф. И.О. полностью, полное число лет и свой пол (мужской или женский). Письменно отвечает на вопросы разделов А - Г.

6.3. Донор указывает на бланке число месяц и год заполнения анкеты донора и расписывается в соответствующей графе.

Содержание статьи:

На основании Приказа Министерства здравоохранения РФ за №1177н бланки отказа и согласия на выполнение медицинского вмешательства, заполняются в утвержденных министерством формах. Любой родственник, представляющий интересы несовершеннолетнего ребенка, должен уметь заполнить эти бланки. Как правильно заполнить соответствующую форму? В нашей статье вы получите ответ на этот вопрос.

Согласие на медицинское вмешательство

В каких ситуациях требуется дача информированного согласия или отказа на медицинское вмешательство?

20 декабря 2012 г. принят приказ Министерства здравоохранения РФ №177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства». Он состоит из трех приложений, в которых представлены формы соответствующих бланков.

Данные бланки выдаются родителям для заполнения:

В детской поликлинике;
при госпитализации ребенка;
в муниципальных учреждениях (детский сад, школа) и т.д.

Важно! При отказе родителями (опекунами) заполнения бланка врач правомерен отказать ребенку в приеме.

Полезная информация

В этом блоке подробно расскажем о трех приложениях, знания об их содержании помогут в заполнении необходимой формы:

1. Приложение 1. Информирует о последовательности заполнения формы, где родитель или опекун ребенка выражает свое согласие на проведение медицинского вмешательства, а именно:

О правах пациента;
о правах человека, на законном основании представляющего интересы ребенка, не достигшего 15-летнего возраста;
об обязанности врача дать полное обоснование для медицинского вмешательства.

Важно! Заполнить данное приложение могут:

Родители (опекуны) ребенка, если его возраст менее 15 лет;
сам подросток, если он достиг 15-летнего возраста.

2. Приложение 2. Здесь прописаны правила:

Заполнения формы;
выбор врача;
выбор медицинского учреждения;
перечень медицинских вмешательств.

Отметим, что в прилагающимся перечне медицинских вмешательств отсутствуют:

Прививки;
проба Манту;
Диаскинтест;
бронхоскопия;
колоноскопия;
лапароскопия;
фиброгастродуоденоскопия;
оперативное вмешательство, независимо от формы проведения.

На любое из указанных выше медицинское вмешательство согласие от родителей (официальных представителей ребенка) составляется в письменном виде только перед самым выполнением необходимой процедуры.

Важно! Заполняя данный бланк, родители (опекуны) должны помнить, что они соглашаются с перечисленным в нем перечнем, а именно:

Проведение медицинского осмотра;
ЭКГ;
измерение температуры тела ребенка;
забор анализов и т.п.

Перечисленные процедуры безопасны для состояния здоровья ребенка, соответственно, они не могут причинить ему вреда.

3. Приложение 3. Отказ на медицинское вмешательство. Родители (законные представители ребенка), а также подросток в возрасте от 15 лет могут отказаться от медицинского вмешательства. Имеют право отказаться выборочно или от всего перечня медицинского вмешательства. В этих случаях закон не требует объяснять медицинскому работнику мотивацию отказа.

Как заполнить согласие на медицинское вмешательство родителям ребенка

Перед заполнением бланка родителям (опекунам) необходимо внимательно изучить информацию, данную в нем. Обязательно прочитать и оборотную сторону формы бланка. При отсутствии оказания незамедлительной врачебной помощи ребенку эту форму заполняют 1 раз в год (календарный).

Важно! При отсутствии заполненной родителями (законными представителями ребенка) формы, где дается их согласие, врачебная помощь оказана не будет. Следовательно, что в детском образовательном учреждении, в детской поликлинике врач откажет в приеме ребенка, без наличия соответствующего документа.

Заполнение бланка

Заполнение формы бланка не требует наличия особых знаний со стороны взрослого человека, представляющего интересы ребенка.

1. Первые три строки содержат информацию личных данных родителя (опекуна) ребенка:

Фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
адрес фактического проживания.

2. Необходимо зачеркнуть предложение, в котором говорится о получении медицинской помощи непосредственно взрослому гражданину.

3. Подчеркнуть предложение, где указано, что медицинская помощь требуется ребенку, не достигшему возраста 15 лет, законным представителем которого является родитель (опекун).

4. Заполнить строки, указав в них:

Название медицинского учреждения;
личные данные медицинского работника, проводящего работу с ребенком;
личную подпись родителя (опекуна) с последующей ее расшифровкой;
одна строка пропускается, так как ее заполняет медицинский работник;
дату заполнения бланка.

Оформление отказа

Форма бланка отказа на медицинское вмешательство заполняется просто, в нем указываются следующие данные:

Фамилия, имя, отчество родителя (опекуна ребенка);
число, месяц, год рождения;
адрес фактического проживания;
перечень медицинских вмешательств, от которых вы отказываетесь;
должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника;
личная подпись родителя или человека, представляющего интересы ребенка;
дата оформления отказа.

Важно! Прежде чем заполнять бланк отказа, подумайте о сохранении здоровья своему ребенку!